2018年2月2日12时，位于海林市白头山二区一号楼振兴西区18委101海林市新鲜烤肉店内的升降传菜设备出现故障，修理人员进行维修作业时发生升降传菜设备下降挤压事故，造成一人死亡。

事故发生后，市政府高度重视，立即作出重要指示批示，要求查明事故原因，依法追究事故单位及责任人的责任，全面排查此类经营场所，坚决避免类似事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《黑龙江省生产安全事故调查处理办法》（黑政发﹝2012﹞63号）等国家、省有关法律法规和海林市政府授权，2月5日，海林市安监局牵头组织市监察委、市总工会、市公安局、市市场监督管理局等部门人员成立“海林市政府海林市新鲜烤肉店2.2一般机械伤害事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组分为三个小组，分别是综合组：市安监局；管理组：市监察委、市总工会；技术组：市公安局、市市场监督管理局，各组分头开展事故调查工作，邀请市检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析和综合分析，查清了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将事故有关情况报告如下：

一、 事故单位基本情况

名称：海林市新鲜烤肉店（统一社会信用代码92231083MA19B65C31）；经营场所：海林市白头山二区一号楼振兴西区18委101；经营者：朴斗权；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；注册日期：2010年03月23日；经营范围：小型餐馆，不含凉菜、不含裱花蛋糕、不含生食海产品。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

二、 事故发生经过和事故救援情况

2018年2月2日12时，服务员用传菜用的升降设备往二楼上菜，由于放置方盘的位置不正确，导致传菜的升降设备卡在一楼和二楼之间升降井里，烤肉店老板娘崔今爱将电源拔掉，告诉老板朴斗权传菜用的升降设备卡住了，老板朴斗权到后厨一看不能正常使用了，便和老板娘崔今爱商量找个帮手来看看是什么原因，然后便找到了旁边商店的老板孙凤达来帮忙。孙凤达来了看了看便让老板朴斗权拿个菜刀来别一别卡住的位置，一别传菜用的升降设备稍稍动弹了一下，然后老板娘崔今爱接通电源后，按了几下传菜用的升降设备的升降按钮还是没有反应，这时楼上有人开二楼升降电梯井的门，老板娘崔今爱怕有人按急停按钮，就跑到一楼楼梯口让楼上的人别按按钮，楼上有人回答没有动升降按钮，同时这个时候孙凤达仰头进入升降斗下修理，突然升降传菜设备从上方下来将孙凤达挤压在了升降井里。随后员工拿工具对孙凤达进行了救援，同时拨打了119、120、110等救援电话，最后由消防大队将孙凤达救出，并送到在外等候的急救车上进行抢救，随后送往海林市第一人民医院救治，12点33分进入抢救室，抢救32分钟后，仍无生命体征，宣布死亡。

三、 事故发生的原因和事故性质

（一） 直接原因

海林市新鲜烤肉店使用无生产厂家、无质量合格证、无资格安装人员安装的升降传菜设备，该设备不具备正规杂物电梯的使用标准，未组织制定升降传菜设备维修方案，维修过程中没有切断电源，多次启动升降开关。维修人员无相关资格，未采取安全防护措施进行防护，造成在维修过程中作业不规范是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

一海林市新鲜烤肉店及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织建立安全生产规章制度及升降传菜设备安全操作规程。

二海林市新鲜烤肉店及其主要负责人未对找来帮忙维修人员孙凤达进行技术交底，造成维修人员安全意识薄弱，缺乏安全防范意识。

三孙凤达本人无维修升降传菜设备的相关资格，未及时发现作业中存在的安全事故隐患导致事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故，事故等级：一般，事故类别：机械伤害。

四、 对事故责任单位的责任及责任人员的认定和处理建议

（一）海林市新鲜烤肉店使用的传菜升降设备无正规生产厂家、无质量合格证。维修过程中没有切断电源，多次启动升降开关，没有采取安全防护措施导致人员死亡，对此次事故负有主要责任。建议海林市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定，对海林市新鲜烤肉店处以人民币贰拾万元的行政处罚。

（二）孙凤达本人无维修升降传菜设备的相关资格，未及时发现作业中存在的安全隐患，对此次事故负有次要责任。鉴于本人已在事故中死亡，免于追究。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

五、 事故防范和整改措施

1、海林市新鲜烤肉店要认真吸取本次事故教训，举一反三，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，切实加强安全生产各项工作，落实企业主体责任，把安全放到重要的位置，落实各项整改措施，杜绝各类安全事故的发生。

2、要加强行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及餐饮行业领域，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”，“ 谁许可、谁负责”的原则，对餐饮行业负有安全监管职责的行业主管部门，立即对全市所有正在使用的传菜升降设备进行安全检查，对不符合安全标准的升降传菜设备，责令停止使用，同时要求生产经营单位落实对升降设备的使用、维修过程中的各项安全措施，杜绝此类事故发生。

海林市政府海林市新鲜烤肉店2.2一般机械伤害事故调查组

                            2018年2月26日